피해자보호명령청구서

피해자       성        명:                 (연락 가능한 전화번호:               )

주민등록번호:

등 록 기 준 지:

주        소:

법정대리인   성        명:                  (연락 가능한 전화번호:               )

(보조인)      주        소:

피해자와의 관계:

행위자       성        명:                 (연락 가능한 전화번호:               )

주민등록번호:                    직    업:

등 록 기 준 지:

주        소:

청  구  취  지(해당란에 √표시)

구 분	구체적 내용(주거·방실·직장·전기통신 등 특정)
□ 주거 또는 점유하는 방실로부터의 퇴거
□ 주거, 직장 등에서 100미터 이내의 접근금지
□ 전기통신사업법 제2조제1호의 전기통신을 이용한 접근금지
□ 친권행사의 제한	사건본인: (주민등록번호) 등록기준지:
□ 임시보호명령의 필요성

라는 결정을 구합니다.

청  구  사  유

(가정폭력피해사실 및 경위, 그 정도, 피해자보호 또는 임시보호가 필요한 사유 등에 대해 아래 또는 별지에 구체적으로 기재해 주시기 바랍니다)

첨  부  서  류

1. 주민등록등본(피해자와 행위자가 별도 등재되어 있으면 각 1통)

2. 피해자와 행위자의 관계를 확인할 수 있는 가족관계증명서

3. 기본증명서(사건본인이 피해자일 경우)

4. 피해사실 및 피해자보호명령 필요성을 소명할 수 있는 자료(진단서, 사진, 진술서 등)

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청구인                 (서명 또는 날인)

법원 귀중