자의 성과 본의 계속사용허가 심판청구서

인지액 5,000원

× 사건본인 수

청구인 겸 사건본인  :                (☎ :                      )

주민등록번호 :

주        소 :

등 록 기준지 :

위 청구인은 미성년자이므로  법정대리인 친권자 (부,모):         (☎ :                  )

법정대리인이 ‘자의 종전의 성과 본의 계속사용’에 반대하는 인지한 부(父)인 경우 ‘특별대리인’ 선임 신청을 하여 ‘특별대리인’이 자를 대리하여야 함

주민등록번호 :

주        소 :

송 달  장 소 :

청  구  취  지

청구인 겸 사건본인의 종전의 성 “     (한자:     ) ”과 본“     (한자 :     )”를 계속하여 사용할 것을 허가한다. 라는 심판을 구함

청  구  원  인

(뒷장 작성 예시 참조)

첨  부  서  류

1. 청구인의 가족관계증명서(상세), 혼인관계증명서, 주민등록표등(초)본             각 1통

1. 자녀(사건본인)의 기본증명서(상세), 가족관계증명서(상세), 주민등록표등(초)본         각 1통

20   .     .     .

청구인 :              (서명 또는 날인)

청구인은 미성년자이므로  법정대리인

친권자 (부,모)(특별대리인) :                  (서명 또는 날인)

○○법원 귀중

※ 청구원인 작성 예시

사건본인의 아버지인 청구 외 ○○○가 20  .    .   .  청구인 겸 사건본인에 대한 인지신고를 하였는바, 청구인의 모인 ○○○와 청구인의 성과 본의 계속사용에 관한 협의가 이루어지지 아니하여 본건 청구를 하기에 이르렀습니다.

☞ 유의사항

1. 관할법원은 사건본인의 주소지 가정법원입니다.

2. 청구서에는 사건본인 각 5,000원의 수입인지를 붙여야 합니다.

3. 송달료는 송달료취급은행에 납부하고 납부서를 첨부하여야 합니다.

4. ☎ 란에는 연락 가능한 휴대전화번호(전화번호)를 기재하시기 바랍니다.