실습생 프로파일
1. 인적사항
(사진)	성명		성 별		생년월일
소속
주소
전화번호	(유선)		(MOBILE)
E-mail
2. 경력
구분 (취업, 실습, 봉사)	기관	기간	내용
3. 사회복지를 전공하게 된 동기
4. 실습 기관 선택 이유
5. 실습을 통해서 성취하고자 하는 목표
6. 실습기관, 실습지도자 및 실습지도교수에게 바라는 점
(사)익산가정상담센터 부설 가정폭력상담소

개인정보 수집·이용·제공 및 활용 동의서

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■ 수집·이용 목적

- 사회복지 현장실습 모집 관련 서류 기재

■ 수집·이용 항목

- 필수정보: 성명, 생년월일, 연락처(전화번호, 휴대전화번화), 주소

■ 보유·이용 기간

- 보유 및 이용기간: 5년

■ 개인정보 수집·이용 동의 거부

- 귀하는 개인정보 수집·이용에 동의하지 않으실 수 있으며, 위 항목 동의거부 시 본 실습 수행이 어려워질 수 있습니다.

동의함	□	동의하지 않음	□

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■ 제공·활용 기관

- (사)익산가정상담센터 부설가정폭력상담소, 관계부처 (한국사회복지사협회)

■ 제공·활용 목적

- 사회복지현장실습생 본인식별 이용, 응시자격, 서류전형, 면접전형, 면접평가, 합격 후 관리

■ 제공·활용 항목

- 필수정보: 성명, 생년월일, 연락처(전화번호, 휴대전화번화), 주소, 학교정보

■ 보유·활용 기간

- 보유 및 이용기간: 5년

■ 개인정보 제공·활용 동의 거부

- 귀하는 개인정보 수집·이용에 동의하지 않으실 수 있으며, 위 항목 동의거부 시 본 실습 수행이 어려워질 수 습니다.

동의함	□	동의하지 않음	□

본인은 제출하는 모든 서류의 내용이 사실과 같음을 동의하며, 상기 내용과 같이 개인정보 수집·이용·제공 및 활용에 동의합니다.

2023년     월      일

성  명

(서명)

(사)익산가정상담센터 부설 가정폭력상담소 귀하