폭력예방교육 신청서

학교명
담당자(이름)						연락처			(유선)
									(무선)
구분	희망교육일시						학년				학급수		인원
□ 가정폭력	월 일 ( 요일)				: ~ :
	월 일 ( 요일)				: ~ :
□ 데이트폭력	월 일 ( 요일)				: ~ :
	월 일 ( 요일)				: ~ :
□ 스토킹	월 일 ( 요일)				: ~ :
	월 일 ( 요일)				: ~ :
신청서 작성요령
구분				희망교육일시						학급수(인원)
신청서에 1개의 교육만 체크 해 주세요 .(2개 이상 교육 신청 시 별개의 신청서 작성)				실제 수업 시작시간과 종료시간을 기입해주세요.						동일 시간 진행되는 학급수와 총인원을 기입 해 주세요
신청접수			(e-mail) iksanfc@hanmail.net (FAX) 841-7069					신청서 접수제출 후 본 상담소와 일정 확인 부탁드립니다.
(사)익산가정상담센터 부설 가정폭력상담소 54595 전북 익산시 인북로 168, 2층 (전화) 851-5113
												(사)익산가정상담센터 부설가정폭력상담소